FAX番号
: 03-3542-0399
インフルエンザ情報サービス 行
本申込書はFAX専用です。必要事項をご記入の上お送り下さい。
お申込多数の場合には、発送させていただける部数に関して、
こちらからご相談させていただく場合がございますので、ご了承ください。
申込日 ____年___月__日
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|団|ふりがな
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|体|――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――
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|名|
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|送| 〒_________
| | 都道
| | 府県
|付|
| | 電話番号: FAX番号:
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|先| ご担当者名 __________________
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| | ご希望個所に”レ”と部数を記入してください。複数お申し込みも可能です。
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| | ポスター
|類|
|・| □ ポスター ___部
|部|
|数| チラシ
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| | □ インフルエンザ 新チラシ ___部
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| | 小冊子
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| | 申し訳ございません。現在、受付終了とさせていただいております。
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|送| 着払い送料の確認です。 ”レ”とご記入してください。
|料|
|確| □ 着払い送料確認済み
|認|
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